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Cet article que j’ai intitulé « Mes trous à la Sécu » est à la fois un nouveau coup de gueule mais aussi un message d’alerte à l’attention de toutes les personnes qui ont été salariées, qui ont donc cotisé à la Sécu, qui sont amenés à avoir des frais de santé et donc des relations avec la Caisse Primaire d’Assurance Maladie voire avec leur mutuelle s’ils en ont une. Les autres personnes, celles qui bénéficient de la CMU voire d’une protection sociale à 100 % style A.M.E (Aide Médicale de l’Etat ou A.C.S (Acquisition d’une Couverture Supplémentaire) (oui, oui ça existe !) ne seront pas intéressées car pas réellement concernées par cet article.

 

Tout le monde a entendu parler du  fameux «  trou de la Sécu » dont on nous bassine à longueur de temps sans jamais pour autant trouver une solution efficace à son obturation définitive. Toutes branches confondues du Régime Général, celui de 2011 s’élevait à 17,4 milliards et celui de 2012 est un peu en recul mais il s’agit d’un trou encore très gros et très profond de 14,7 milliards d’euros selon la Cour des Comptes. Comme chacun le sait, le Régime Général est composé de plusieurs branches comme la maladie, les accidents du travail, les retraites, la famille, etc….Avec cet article, c’est surtout de la branche Maladie dont je veux vous parler. En effet, ce n’est pas faute depuis des années, de nous « serrer la vis »  à la fois sur nos cotisations et nos taxes (CSG, RDS, etc..) qui augmentent chaque année et d’un autre côté sur nos frais de santé qui diminuent sans cesse : franchises médicales, participations forfaitaires, déremboursements voire suppression des remboursements de nombreux médicaments, suppressions de certains actes et autres soins, sans parler des sommes ridicules allouées pour l’optique et le dentaire qui pourtant sont loin d’être un luxe surtout quant on vieillit et pourtant, malgré toutes ces mesures, cette branche maladie a un mal fou à voir baisser son déficit et il a même plus que doublé entre 2008 et 2009 passant de 4,4 milliards à 10,6 milliards. Etonnant et triste constat dont on est en droit de se demander comment en une seule année, cette multiplication par un coefficient de 2,4 a-t-elle pu arriver ? Les Français ont-ils été deux fois plus malades ? Y-a-t-il eu une épidémie de peste ? Le redoutable virus africain Ebola a-t-il débarqué en France semant la désolation dans nos villes et nos campagnes ? Non, rien de tout ça mais simplement des recettes moindres dues à la crise économique selon les spécialistes. A ce constat dont il faut bien reconnaître que nous, « pauvres péquins », nous n’y sommes pour rien, il faut ajouter les augmentations annuelles prohibitives de nos mutuelles depuis quelques années. En tous cas, la mienne a augmenté de 24,5 % en 5 ans sans pour autant que j’y gagne en garanties qui elles sont restées strictement les mêmes. Je ne vous parle même pas des quelques fois où il a fallu que je me batte comme un chiffonnier pour obtenir gain de cause sur un remboursement ou deux car la mutuelle et moi, nous avions une lecture bien différente du contrat qui nous liait. Malgré ça, tous les gouvernements successifs ont répété et répètent encore comme un leitmotiv la même phrase : « la santé des français est la priorité de ce gouvernement ». Comme « foutage de gueule », on ne peut difficilement faire mieux !

 

A ce premier trou, notre ex-président Sarkosy en avait même rajouté un deuxième encore plus gros selon lui, c’était celui de la fraude « sociale » dont les chiffres les plus fous ont courus à partir de 2006 sans que jamais personne ne soit réellement d’accord. Monsieur Sarkosy avançait le chiffre de 40 milliards, d’autres de 20 milliards seulement, d’autres de beaucoup moins entre 4 et 6 milliards……en tous cas, tous les spécialistes du sujet semblaient et sem- blent encore d’accord aujourd’hui pour dire que cette fraude « sociale » se chiffre en plusieurs milliards chaque année. Alors bien sûr, on a crée des délégations, des groupes de travail, des comités départementaux, des brigades, j’en passe et des meilleures et résultats des courses : 479 millions d’euros seulement de fraudes sociales détectées en 2011 (extrait du Bilan de 2012 de la Lutte contre la Fraude Sociale). A ce tarif-là, on a du mal à comprendre que nos gouvernements successifs n’aient pas encore eu l’idée d’embaucher des escouades de « fins limiers » style méchants superflics payés grassement aux résultats plutôt que de confier ce travail à de nombreux fonctionnaires qui, planqués au fond de leurs bureaux, attendent sagement la fin du mois en établissant des rapports. Je pense que tout le monde s’y retrouverait. Enfin, il faut dire aussi que personnellement, j’ai toujours mieux compris mes chiens et mes chats plutôt que nos hommes politiques, pourtant eux ils parlent !

 

Mais venons-en réellement à l’idée première de mon article. A ces deux trous, moi, je vais en rajouter un troisième, c’est le mien ou plutôt les miens mais tranquillisez-vous, je parle toujours de la Sécu car je pense être un homme tout ce qu’il y a de plus normal. Je dois vous rappeler quelqu’un non ?

 

Depuis 2008, année où j’ai pris ma retraite, je me suis mis à contrôler chaque année mes frais de santé, chose que je n’avais jamais fait auparavant. Je le reconnais, c’est sans doute mon expérience d’informaticien, de comptable et de financier en deux mots de «  bon gestionnaire » mais également mon temps libre plus important qui m’ont incité à le faire mais pas seulement car parfois j’avais aussi quelque doute dans la justesse de mes remboursements. Ces contrôles, bien m’en a pris si je puis dire car depuis quatre années, j’ai toujours constaté des erreurs en ma défaveur. Le plus souvent, elles proviennent de la Caisse Primaire mais j’en ai eu aussi, une ou deux de ma mutuelle. Eh oui, que voulez-vous l’erreur est humaine et même avec d’énormes moyens informatiques, on n’est pas à l’abri d’anomalies ou d’oublis. Alors bien sûr, mes trous n’ont rien à voir avec ceux cités en préambule, ils ne se chiffrent pas en milliards mais tout de même : 240 euros en 2008,  132 euros en 2009, 170 euros en 2010, 28 euros en 2011 et encore 126 euros en 2012.

 

Je ne vous cache pas que même avec Améli, contrôler toute une année est un travail très fastidieux alors je me suis fait un tableau Excel que l’on peut réaliser à l’identique sur papier et je fais désormais un contrôle tous les 2 ou 3 mois. Non, Améli (sans e) ce n’est pas ma secrétaire particulière mais c’est le site Internet mis en place par la Sécu qui est sensé faciliter ces contrôles et donc les relations entre les assurés sociaux et elle. Laissez moi rire un peu ça fait tant de bien pour la santé ! Je suis moqueur mais vous allez comprendre pourquoi en lisant la suite :

 

Premier exemple  mais ce n’est pas le pire, il m’a fallu 6 années (loi mise en place au 1^er juillet 2005) , une multitude de courriers et enfin un déplacement jusqu’à leurs bureaux pour leur faire admettre que mon épouse et moi, nous avions deux médecins référents différents. Là-bas, les conseillers ont du nous prendre pour des extra-terrestres car ils n’arrêtaient pas de nous dire« mais pourquoi avez-vous deux médecins traitants différents, vous êtes mariés pourtant ? », « Oui et alors, c’est interdit ? », « Non, mais notre système informatique ne l’a pas prévu ! ». Je vous jure que c’est vrai !

 

Deuxième exemple, celui-ci est un peu plus grave c’est l’impossibilité la plus totale ; et je mets quiconque au défi ;  de vérifier toutes ces déductions pratiquées que sont les franchises (*) ou les participations forfaitaires (**). Tout d’abord parce que dans les relevés mensuels figurant sur Améli.fr, il manque constamment des opérations (nous allons le voir plus loin !) et deuxièmement parce que la Sécu va vous déduire des participations forfaitaires ou des franchises d’années antérieures que soi-disant elle n’aurait pas eu l’occasion de déduire jusqu’à présent. Ainsi, j’ai eu en mai 2010 des déductions de janvier 2008 (voir photo ci-jointe ci-dessus). Eh, oui que voulez-vous tout le monde ou presque a de nos jours un compte bancaire et sait ce que sont des débits ou dépenses et des crédits ou recettes mais à la Sécu, croyez-vous qu’ils le savent ? La réponse est catégoriquement « Non ! ».  On s’évertue à nous présenter des relevés très détaillés mais si détaillés qu’ils en deviennent "illisibles" et donc « incontrôlables ».  En effet, la Sécu se complait à mélanger sous forme de listes des franchises et des participations forfaitaires déduites et d’autres qui seront à déduire ultérieurement.  Pourquoi faire simple (50 euros/an, je vous rappelle) quand on peut faire très compliqué !

 

Mais revenons à mes trous et pour ne pas faire trop long (je le suis assez comme ça !), prenons le cas de cette dernière année 2012 seulement que j’ai fini de contrôler fin janvier 2013 et pour laquelle, j’ai constaté 4 erreurs ou omissions vraiment remarquables car certaines inédites, il faut bien l’avouer :

 

-   Première erreur : Sans gravité pour celle-ci car je n’ai rien décaissé au titre du tiers-payant mais inquiétante dans la mesure où ce n’est pas la seule de ce genre depuis quatre ans. Le 29/05/12, je m’en vais passer un test à l’effort chez un cardiologue de l’hôpital de Perpignan. L’acte s’étant élevé à 76,80 euros, j’ai bien retrouvé sur mon relevé de mutuelle la part que cette dernière a remboursée au cardiologue soit 23,04 euros (30%) mais aucun mouvement auprès de la Sécurité Sociale. Où est passée la différence de 53,76 euros sur mes relevés mensuels, dont je vous rappelle qu’ils sont censés reprendre l’intégralité de mes dépenses de santé, « mystère et boule de gomme ? » Comment peut-on contrôler les participations forfaitaires (**) et les franchises (*) qui sont déduites par la Sécu si certaines opérations ne figurent nulle part ? Et puis surtout, où est passée cette consultation ?

 

- Deuxième erreur : Après avoir tout contrôlé 2012 y compris les premiers remboursements de janvier 2013, je constate une omission pour une feuille de soins papier de 80 euros que j’ai adressé début décembre 2012 concernant des semelles orthopédiques. J’envoie une réclamation par e-mail le 28/01/13 et je reçois une réponse le 31/01/13 m’indiquant que ces semelles ont déjà été remboursées. Je regarde à nouveau Améli et effectivement je constate qu’elles ont été remboursées mais le 28/01/13, le jour même où j’ai envoyé mon e-mail ! Après presque 2 mois d’attente, quelle coïncidence, vous ne trouvez pas ? Enfin, c’est réglé passons la dessus !

 

-   Troisième et quatrième omissions : En contrôlant sur Améli.fr tous mes relevés mensuels, dont je vous rappelle une fois encore qu’ils sont censés reprendre l’intégralité des mouvements comptables relatifs à notre santé, je constate que 2 chèques de 23 euros que mon épouse a établi au nom de son médecin traitant n’y figurent absolument nulle part si ce n’est la fameuse déduction pour « participation forfaitaire » de 1 euro.  Je demande par e-mail où sont passées les remboursements de ces 2 consultations mais aussi une explication quant à l’absence totale de ces mouvements sur aucun de mes relevés mensuels et là, je reçois la réponse suivante : la première consultation qui était du 28/08/12 a été retenue intégralement en participations forfaitaires et franchises et il n’y a donc pas eu de remboursement et la deuxième du 15/10/12 a été remboursée directement à mon médecin traitant, charge à moi de la lui réclamer puisqu’il l’aurait encaissée deux fois.

Comme je n’obtiens aucune réponse quant aux  raisons de ces erreurs mais surtout quant à l’absence totale de ces deux consultations sur mes relevés mensuels, je réitère ces questions une deuxième puis une troisième (voir photo ci-dessus) et enfin une quatrième fois par e-mail montrant quand même à chaque fois quelques signes d’énervements de plus en plus vifs. A la Sécu, personne ne s’affole de mes messages de plus en plus discourtois (ce n’est pas le genre de la maison apparemment !) et comme un disque rayé, je reçois sous la formede messages, en provenance de personnes toujours différentes, des réponses toujours identiques concernant les remboursements de ces deux consultations mais jamais aucune   réponse à mes questionnements. Exaspéré, je finis par adresser une lettre recommandée au conciliateur de la Sécu (oui, oui, j’ai un côté assez têtu !) et là, quelques jours plus            tard, une dame me téléphone se présentant comme étant la conciliatrice m’indiquant          qu’elle pense selon elle que les consultations auraient été toutes les deux remboursées au médecin traitant de mon épouse. Elle rajoute qu’il m’appartient de me rapprocher de ce médecin pour obtenir un remboursement mais que dans l’immédiat elle va vérifier tout ça plus sereinement et que de toutes les manières, elle m’enverra une réponse écrite. Mais quand je lui fais toucher du doigt qu’elle ne répond toujours pas à mes trois questions principales à savoir :

a)      Qui est responsable de ces erreurs ?

b)     Pourquoi ces deux opérations ne figurent-elles nulle part sur mes relevés mensuels ? lui précisant au passage que depuis j’en ai trouvé une troisième.

c)    Et enfin, découlant de cette deuxième question, comment puis-je vérifier si mes déductions sont justes (participations forfaitaires et franchises), dont je vous rappelle qu’elles ne doivent pas excéder 50 euros par an et par personne, si des mouvements sont absents de mes relevés ?

 

Là, silence radio une fois de plus, la conciliatrice qui n’a plus rien à concilier avec moi semble-t-il, me dit simplement qu’elle m’écrira puis elle raccroche.

 

Un mois plus tard, j’attends toujours une réponse écrite de la conciliatrice et je trouve cette absence de réponse à tout ce « foutoir » très inquiétant. Sans être trop suspicieux, on est en droit de se poser des questions car après tout ce que je viens de vous dire, j’ai une autre révélation à vous faire : Je suis le tuteur de ma mère atteinte d’Alzheimer et donc son gestionnaire au niveau de toute sa paperasse et bien, ces erreurs, ces anomalies, ces omissions de la Sécu ou parfois de sa mutuelle, j’ai retrouvé quasiment les mêmes dans ses comptes de frais de santé : 133,00 euros en 2009, 211,00 euros en 2010 et 275,00 euros en 2011. Une simple coïncidence sans doute ?

 

Alors, suis-je un cas unique ? Suis-je un empêcheur de tourner en rond car je réclame mon dû et n’accepte pas d’erreurs qui me sont défavorables ? Ces manquements sont-ils réellement des erreurs humaines ? Suis-je un « trouble-fêtes » car je constate et signale des disfonctionnements ? Ces anomalies ne seraient-elles pas voulues pour faire baisser un peu plus le trou de la Sécu ? N’y auraient-ils pas à la Sécu et dans les mutuelles des gens mal intentionnés ? La Sécu, n’est-ce pas un beau bordel ? Leur système informatique Améli est-il fiable ? N’est-ce pas à cause de ce manque de fiabilité que la fraude sociale serait si importante en France ? N’est-ce pas en partie à cause de ce manque de fiabilité que le trou de la Sécu est si gros ? Voilà quelques questions que personnellement, je me pose ? Je me les pose d’autant plus facilement que personne à la Sécu ne semble disposé à faire avancer le « Schmilblick », puisque personne ne sait ou ne veut répondre à des questions simples mais majeures comme celles que je pose.

 

Une chose est sûre, je me suis amusé à faire un petit sondage auprès de mon entourage immédiat (famille, amis, connaissances, clubs que je fréquente, etc…) et j’en suis arrivé à la triste conclusion que très peu de personnes contrôlent leurs frais de santé. La plupart par manque de temps, d’autres parce qu’ils font confiance au système, d’autres par « je m’en foutisme », d’autres parce qu’ils estiment que le jeu n’en vaut pas la chandelle et enfin, il y a les plus heureux, ceux qui ne sont jamais malades mais eux, pour l’instant et c’est normal, ils n’ont pas à se soucier d’un système qui ne fonctionne pas !

 

De cet article, chacun sera libre d’en faire ce qu’il voudra, mais moi, il y a une chose qui est sûre c’est que je vais continuer pendant quelques temps encore à contrôler mes frais de santé ! Et comme je suis têtu, je vais continuer à râler !

 

Amis assurés sociaux, à bon entendeur salut !

 

Aujourd’hui même où j’écris cet article, je viens d’apprendre que Stéphane Hessel est mort. Il était en 1946 le rédacteur de la Charte des Droits de l’Homme et grand spécialiste des questions sociales tout au long de sa carrière diplomatique. Il a écrit un petit livre au succès retentissant « Indignez vous ! ». Voilà, avec cet article et dans mes relations avec la Sécu, je tente modestement de suivre son judicieux conseil et je m’Indigne !

 

Dernière nouvelle :Après vérification auprès du médecin traitant de mon épouse, il s’est avéré que c’était bien cette dernière qui avait été remboursée des 2 consultations de 23 euros pour lesquelles j’attendais un remboursement.  Depuis, ce médecin m’a restitué les deux sommes qu’elle avait perçu indûment de la part de la Sécu. Sans un contrôle strict, j’aurais perdu ses 46 euros à jamais et veuillez surtout noter qu’à la Sécu, il a fallu 5 personnes, plus une lettre recommandée au conciliateur avant que je puisse obtenir un début de réponse exacte. Mais cette seule réponse a résolu qu’une toute petite partie de mes questionnements et pour toutes les autres questions, je crois que je suis parti pour les attendre encore très longtemps ! Si j’obtiens une réponse de la conciliatrice, je vous en ferais part….

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Extraits du site Améli.fr

(*)Qu'est-ce que la franchise médicale ?

La franchise médicale est une somme qui est déduite des remboursements effectués par votre caisse d'Assurance Maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.

La franchise : quels montants ?

Le montant de la franchise est de :

• 0,50 euro par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement : flacon par exemple) ;
• 0,50 euro par acte paramédical ;
• 2 euros par transport sanitaire.

À noter: la franchise ne s'applique pas aux médicaments délivrés au cours d'une hospitalisation, ni aux actes paramédicaux effectués au cours d'une hospitalisation, ni aux transports d'urgence.

La franchise médicale est plafonnée

Un plafond annuel
Le montant de la franchise médicale est plafonné à 50 euros par an pour l'ensemble des actes ou prestations concernés.

(**)La participation forfaitaire de 1 euro

Pour préserver notre système de santé, une participation forfaitaire de 1 euro vous est demandée si vous êtes âgé de plus de 18 ans. Elle s'applique pour toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin, mais également sur les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale.

 

Après de longs mois sans nouvelle de la CPAM, le 16 septembre 2013, j'ai été enfin reçu par une dame très charmante auprès de laquelle, j'ai pu exposer mes griefs. Après de multiples mails échangés et deux courriers adressés à la conciliatrice sans aucun résultat, il semble que cette jeune dame ait enfin compris mes problèmes et le fait que mon coup de gueule était à la fois fait pour résoudre les erreurs que j'avais constaté à mon détriment mais également pour faire toucher du doigt à la CPAM que leur système était bien trop facilement faillible. Je crois qu'elle a compris que mon insistance était là aussi pour leur rendre service. Cette dame a admis que tout ne fonctionnait pas pour le mieux (heureusement !) et que sa Direction avait fait de la lutte contre la fraude sociale, son principal cheval de bataille. Je dois avouer que cette entrevue m'a un peu réconcilié avec la CPAM même si d'autres chevaux de bataille doivent entrer dans la course pour rendre notre système de santé un peu moins faillible, un peu plus parfait et surtout tourné vers les usagers.