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Ce mois-ci, 3 chiffres concernant la Sécurité Sociale m’ont interpellé :

• Le premier est la somme de 41,00 euros dont j’ai été contraint, une fois de plus, de payer auprès de la CPAM des PO pour des dépassements de franchises (1) et de participations forfaitaires (2). Si je dis une fois de plus, c’est parce qu’antérieurement, j’ai déjà été obligé de payer 3 factures pour une somme totale de 118,82 euros pour les mêmes raisons. Bien qu’étant reconnu depuis 2015 en « Affection Longue Durée (ALD) » à 100% (3), depuis 2024 et le doublement des franchises et des participations forfaitaires me voilà contraint chaque année de payer un « impôt sur ma santé ». Et cela ne va pas aller en s’arrangeant car le 2eme chiffre arrive…..
• En effet, le 23 juillet dernier, la ministre de la Santé, Stéphanie Rist, a annoncé l'intention du gouvernement de doubler le plafond annuel des franchises médicales sur les consultations et les médicaments. Le montant maximum à la charge des patients passera ainsi de 100 à 200 euros (1+2), ce qui aura pour effet de faire payer encore davantage ceux qui sont souvent malades ou suivent des traitements réguliers, comme c’est mon cas. Le gouvernement indique que cette mesure vise à responsabiliser les patients face à une surconsommation des soins et des médicaments (comme si aller chez un toubib et prendre des médicaments étaient un plaisir !)  et bien sûr à réduire les dépenses de santé. Tout est dit…car comment réduire les dépenses de santé (4) alors qu’un 3eme chiffre encore plus énorme arrive lui aussi….
• Ce chiffre, ce sont les 14 milliards de fraudes sociales estimées selon le Haut Conseil du Financement de la Protection sociale (HCFiPS) dont j'ai eu connaissance il y a quelques semaines. Il s’agit certes d’estimations mais comme elles sont générées par de nouvelles méthodologies de calcul plus précises et donc plus fiables, on peut les juger plutôt près de la réalité. (pour plus de détails cliquez sur ce lien).

Ainsi comme on le voit avec ces 3 chiffres qui sont plus ou moins étroitement liés, nos gouvernants préfèrent s’en prendre aux malades et donc aux plus fragiles des français, au plus anciens aussi,  plutôt que de lutter contre les tricheurs en mettant en place un système de santé efficace et sûr et des systèmes de surveillance et de sécurité plus adaptés à la société « crapuleuse » d’aujourd’hui. On est très loin de la Sécurité Sociale originelle imaginée par le Conseil National de la Résistance fondée sur le principe de la solidarité « nationale » permettant au plus démunis de faire face à leurs problèmes sociaux,  et notamment ceux relatifs à leur santé. Si personnellement ma retraite me permet de payer des sommes comme celles qui me sont régulièrement réclamées, je pense à tous ceux qui ne le peuvent pas. Et dieu sait s’il y en a !  Depuis, à la Sécurité Sociale, les choses ont bien changé sur le plan « national », car dans cette quête à faire des économies, rappelons aussi que l’AME (Aide Médicale d’Etat) existe toujours et qu’elle vient soigner à 100% tous les irréguliers venus d’ailleurs, sans que ces derniers n’aient besoin de verser le moindre centime d’euro. Ainsi, l’étranger qui a les oreilles décollées pourra s’il le souhaite bénéficier gratuitement d’une otoplastie alors que le français qui a cotisé tout au long de sa vie devra lui payer sa chambre d’hôpital, ses dépassements d’honoraires, ses cotisations, sa mutuelle et éventuellement des frais supplémentaires, si tout comme moi il dépasse les plafonds mis en place. N’oublions-pas non plus la PUMA, la Protection Universelle de Maladie permettant à bon nom de personnes n’ayant jamais cotisé le moindre centime en France, mais résidant désormais dans le pays de bénéficier d’un régime quasi-équivalent au régime général. Alors bien sûr, certains me diront qu’il faut être solidaire et je peux les entendre. Toutefois là aussi, il faut être raisonnable et surtout réaliste. Comme on le voit, accueillir continuellement des pauvres gens ne résout pas les problèmes gravissimes que connait la France ; bien au contraire. Notre pays n’en a plus les moyens tout simplement . Les a-t-elle déjà eu d’ailleurs ? La question mérite d’être posée. La solidarité quand elle prend la forme d’un appareil à aspirer la misère, elle se dilue dans une pauvreté plus conséquente car générale comme le prouve le taux de pauvreté qui ne cesse d’augmenter depuis le début des années 2000. 10 millions de personnes, soit plus de 15% de la population, vivent sous le seuil de pauvreté (1.337 euros/mois pour une personne seule). Il s’agit des chiffres de 2024, mais en constante progression comme indiqué précédemment. Ne cherchez plus les raisons profondes de plus en plus de vols, de cambriolages, de trafics, de violences de toutes sortes, tous les moyens pour survivre sont bons même les pires.

Ne pas être malade ou mieux si vous l'êtes, ne pas vous faire soigner, voilà le but clairement recherché par nos gouvernants. La Sécurité Sociale qui se voulait proche (primaire) et humaniste est en train de devenir une machine à engendrer de la pauvreté au pire des morts. On a déjà les déserts médicaux, on va direct vers une France médicale lunaire pour ce qui ne pourront pas payer. Oui la Sécurité Sociale est devenue une Caisse « primaire », dans le sens de simpliste, éloignée de tout bon sens, de toute réflexion.

1. Les franchises s’appliquent aux boites de médicaments (1 euro), aux actes paramédicaux (1 euro) et aux transports (4 euros). Par an, le montant maximum accepté par la CPAM est de 50 euros par personne, au-delà elles doivent être payées. Pas de prise en charge par les mutuelles.
2. Les participations forfaitaires s’appliquent aux consultations et actes réalisés par un médecin (2 euros), aux examens radiologiques (2 euros) et analyses biologiques (2 euros). Par an, le montant maximum accepté par la CPAM est de 50 euros par personne, au-delà elles doivent être payées. Pas de prise en charge par les mutuelles.
3. Je suis en ALD depuis 2015 suite à la pose d’une endoprothèse aorto-bi-iliaque pour traiter 3 anévrysmes qui avaient tendance à grossir assez rapidement. Au-delà de cette thérapie très lourde, j’ai également été opéré en 2021 avec la pose de 3 stents sur les artères coronaires. Depuis cette date, ma santé a été mise à rude épreuve, puisque j’ai eu 3 covids dont le premier, en 2021 également, était doublé, d’une embolie pulmonaire.  Cette embolie pulmonaire s’est transformée en bronchite chronique puis en asthme. Antérieurement, j’avais été opéré d’une tumeur de la parotide, d’une ablation de la vésicule biliaire, d’une hernie discale et des 2 yeux avec la pose de lentilles multifocales pour cause de cataracte. Je souffre également d’une kératose du crâne nécessitant un traitement. Tout cela nécessité la prise régulière de nombreux médicaments et soins, voilà pourquoi il me faut payer les dépassements indiqués en exergue. Croyez-moi, je ne prends pas tous ces médicaments avec plaisir car ils ont des effets secondaires évidents. 
4. En 2025, les dépenses de santé selon l’ONDAM se sont élevées à 265,4 milliards d’euros en hausse de 3,5%. Le déficit de la seule branche maladie a été de 17 milliards sur les 21,6 milliards totaux. A titre de comparaison, il était de 15,3 milliards en 2024, ce qui tend à prouver que les solutions proposées ne changent pas la donne et qu’il serait urgent de réformer en profondeur. Malheureusement, avec le nombre de premiers ministres et de gouvernements que l’on a eu sous le règne du macronisme, engendrant un immobilisme chronique,  on voit bien que la France est dans une impasse car divisée dans les solutions qu’il faudrait entreprendre pour inverser cette tendance gravement déficitaire sur tous les plans.

En mars dernier, à l’aide d’un très long article que j’avais tenté d’étayer, je vous faisais part dans mon Journal Mensuel de disfonctionnements et d’erreurs récurrentes que je notais depuis quelques années et après contrôles dans les remboursements de mes frais de santé. En désespoir de cause, après « x » contacts par mails restés « improductifs », j’avais écrit au conciliateur de la CPAM. J’ai reçu, il y a quelques jours, la réponse écrite d’une conciliatrice (voir photo ci-dessus que l'on agrandit en cliquant dessus ou bien sur voir taille réelle)

Estimant que cet organisme a un droit de réponse à mon article, je produis la photo de cette lettre dans mon blog.

Toutefois, comme cette lettre est tout de même très édifiante et confirme une « immense » partie de mes craintes, la produire sans la commenter ne servirait pas à grand-chose.

Pourquoi est-elle édifiante ?

a-      D’abord parce que j’en suis à douter de la compétence des cinq personnes différentes que j’ai eues en face de moi dans ce dossier et je m’en explique. Sans vouloir faire des généralités et penser que tout le monde est « nul » à la CPAM, désormais, je suis bien obligé d’y inclure la conciliatrice. Voilà le souci : A cinq reprises, j’ai indiqué que pour une consultation de mon épouse de 23 euros du 28/08/2012, je n’avais jamais reçu de remboursement, spécifiant toute de même à de multiples reprises, que ce même jour, j’avais, moi-même, consulté mon médecin-traitant pour la somme de 23 euros également et que le remboursement de « ma propre » consultation n’avait jamais posé aucun problème. Eh bien, que croyez-vous qui se passa ? Cinq fois, ces cinq personnes différentes ont confondu « ma propre consultation » avec celle de mon épouse sur laquelle je précise quand même que la caisse a prélevé la participation forfaitaire de 1 euro ! Elle n’a donc pas disparu complètement du système informatique et ce prélèvement d’un euro en est la preuve formelle. J’ai dit édifiant ! Je précise que cette même conciliatrice m’avait dit, lors d’un appel téléphonique, que cette consultation avait été remboursée au médecin-traitant de mon épouse. Depuis, elle semble avoir changé d’avis.

b-      Vous noterez que concernant la consultation du 15/10/2012 pour laquelle j’avais rencontré le même problème, la CPAM me confirme avoir directement remboursé le médecin-traitant alors que mon épouse avait réglé les 23 euros. Elle affirme que c’est le professionnel de santé qui s’est trompé et qu’il m’appartient de me rapprocher de lui, chose que j’ai faite il y a déjà plus de deux mois et qui s’est soldée par un remboursement de 46 euros de ce dernier car après vérification, il s’agit bien des 2 consultations qu’il avait perçu indûment (28/08/12 et 15/10/2012).

c-      Vous noterez également la confirmation de ce que j’avançais quand j’écrivais que les participations forfaitaires et les franchises pouvaient être retenues bien des années plus tard et que de ce fait, elles devenaient totalement incontrôlables et invérifiables.

d-      Enfin, veuillez noter que toutes les opérations en tiers-payant ne figurent nulle part ni sur les relevés mensuels du site Améli.fr, ni sur aucun envoi papier.

Quelles étaient mes craintes et pourquoi sont-elles confirmées par ce courrier-réponse ?

a)      Que constatons-nous à partir de ces erreurs ? Vous allez voir votre médecin-traitant ou bien n’importe quel autre médecin et vous réglez la consultation. Ce médecin vous demande la Carte Vitale mais dans le même temps, il fait une erreur de saisie en cochant ou pas une case sur son écran et le tour est joué. C’est lui qui encaisse le remboursement de la CPAM malgré votre paiement, malgré votre Carte Vitale, malgré un système automatisé de liaisons informatiques, malgré d’innombrables hommes et femmes qui travaillent derrière des ordinateurs, malgré que l’on vous prélève des cotisations Urssaf maladie, malgré un système que l’on nous a décrit comme étant la panacée. Personne ne s’aperçoit de rien sauf vous, mais sous la condition expresse que vous preniez soin de contrôler vos frais de santé. Malheureusement peu de personnes le font alors ne soyez pas étonné après ça si votre médecin a un train de vie bien supérieur au vôtre. J’ai oui dire que certains médecins et infirmiers profiteraient de cette faille pour s’arrondir les fins de mois. Veuillez noter que je mets cette dernière phrase au conditionnel car je n’en ai aucune preuve formelle. Toutefois le médecin-traitant en question m’a confirmé que ces erreurs étaient relativement banales et que dans la mesure où les patients ne réclamaient pas, ces sommes tombaient naturellement dans leurs poches.

b)      Vous avez parfaitement compris que les opérations qui consistent à prélever des participations forfaitaires et des franchises étaient absolument invérifiables. A partir de là, on peut imaginer, au regard des constats précédents et notamment de la mise en cause de la fiabilité des systèmes informatiques, qu’il y ait également des abus de toutes sortes à ce niveau-là.  

c)      Enfin, vous noterez et moi je le fais avec angoisse, que toutes les opérations en tiers-payant ne figurent nulle part et ne sont donc pas accessibles auprès de la CPAM pour les usagers que nous sommes. On est en droit de se poser la question : « Pourquoi ? » Je n’ai pas de réponse à cette question toutefois il faut là aussi être d’une grande vigilance car si « tiers-payant » signifie « ne pas faire l’avance des frais », il est important de savoir si votre mutuelle règle normalement l’autre partie au professionnel de santé. Enfin, toujours au regard du premier constat et du manque de fiabilité de l’informatique, on peut imaginer qu’allant voir un praticien acceptant le tiers-payant, ce dernier se trompe avec votre carte vitale et qu’au lieu de facturer une seule visite, il en facture deux, trois, voire plus et que « personne n’y voit que du feu », votre mutuelle réglant normalement sa partie. Vous devenez un malade qui « ruine » la Sécu, coûte bien trop cher à votre Mutuelle, les trous de la Sécu se creusent, les mutuelles pleurent et de ce fait, on augmente vos cotisations de toutes parts, on réduit vos remboursements, j’en passe et des meilleures…..

Certains trouveront sans doute que je suis un peu « parano » et que je vois le mal partout mais je me suis amusé à cumuler les erreurs que j’ai constaté dans mes frais de santé et dans ceux de ma mère depuis 2008, erreurs soit de la CPAM soit des mutuelles que j’ai réussi à me faire rembourser bien entendu et bien je suis arrivé à la somme très « affligeante » et « édifiante » de 1.441 euros en 4 ans. A ce tarif-là, je l’avoue, je veux bien continuer à être « parano »….d’autant que ça se soigne très bien et que c’est remboursé !

Amusez-vous à faire le calcul à partir des 27 millions de ménages français et des 2,4 personnes qu’il y a par ménage et vous arrivez à la somme « consternante » de 23.344.200.000 euros soit 23 milliards d’euros d'erreurs.

Divisons par 2 ou 3 cette somme car tout le monde ne va pas au toubib dans la même proportion que ma mère ou que mon ménage et le chiffre continue encore à faire tourner la tête.

Qui a dit qu’il y avait un trou à la Sécu  ?